机器人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用于

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机探头CT Ivor Lewis 输尿管癌根治奥义的系统设计. 中所国颊冠心病外科临床研究工作刊物, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

中所国是当今世界上输尿管癌感染率最极低的沿海地区之一[1]。外科外科手奥义是现阶段治疗输尿管癌的最重要伎俩，也是多兼修科综合治疗的基础[2]。现代开放外科手奥义创伤大，围外科手奥义期癌症比率极低，奥义后完全恢复时窄窄[3]。近年来，腔镜CT输尿管癌根治奥义在临床研究工作渐渐得到系统设计。相较于现代开放外科手奥义，腔镜输尿管癌根治奥义在增极低外科手奥义创伤，减再加奥义后痛楚及癌症，大大缩短住院时窄等特别较强劣势[4]。然而腔镜输尿管癌外科手奥义操作者相较复杂，兼修习曲该线窄[5]，特别对于现阶段国内系统设计最多的输尿管癌两突起颊内相符奥义（Ivor Lewis）这一外科手奥义模式而言，腔镜外科手奥义的二维角度、厚实弹性探头械以及主刃需要相反帮手极低度集中镜头等局限性给脊柱内肠胃输尿管相符及病灶肺部；还有等操作者上头来麻烦[6]。

达文西机探头极低度集中系统作为从新一代的CT外科手奥义极低度集中系统，较强 10～15 倍放大的三维立体奥义野、7 个自由活动度的膝以及可提极低外科手奥义精确度的外周过滤极低度集中系统。2003 年机探头首次被可用输尿管癌的外科手奥义治疗[7]。现阶段国内外仍非常再加再加量的机探头常规输尿管癌根治奥义的引述[8-9]。我科自 2015 年 5 月末透过机探头常规 Ivor Lewis 奥义，现论述外科手奥义步骤及。

1 资讯与步骤

1.1 临床研究工作资讯和分组

回顾性归纳上海交通大兼修医兼修院附属机构瑞金医院颊外科 2015 年 5 月末至 2018 年 4 月末自为达文西机探头常规 Ivor Lewis 输尿管癌根治奥义病患者的临床研究工作资讯。不属于标准：（1）所有病患者奥义从前除此以外自为肠胃镜及组织学健康检查肺癌为输尿管中所下段恶性；（2）奥义从前临床研究工作依此指标病灶范围外科外科手奥义可完全手奥义，cT3~4 和/或 N+病患者在病患者及亲属知悉提议从前提下自为从新常规治疗；（3）所有病患者及亲属奥义从前除此以外被告知机探头外科手奥义方案相同之西北斜及服务费并提议接受外科手奥义。除去标准：（1）奥义从前健康检查指标共存极低危外科手奥义风险或无法耐受外科手奥义者；（2）既往因肠胃良恶性病变自为肠胃大部外科手奥义及右方颊外科手奥义两书病患者；（3）奥义从前健康检查除去颈部肺部转移。

根据以上不属于及除去标准，共有 70 唯病患者不属于研究工作，其中所男 54 唯、女 16 唯，平除此以外年龄（62.0±7.6）岁。中所颊段输尿管 29 唯，下颊段 41 唯。2 唯 cT3N2 病患者提议并接受从新常规放化疗后再次指标依此，降期至 ycT2N0~1，不久接受外科手奥义治疗。40 唯病患者换用肠胃输尿管颊内相符探头相符奥义，30 唯病患者换用肠胃输尿管双层加工相符。病患者临床研究工作资讯见表 1。

1.2 外科手奥义步骤

所有外科手奥义除此以外由同一外科手奥义的团队在同一机探头外科手奥义操作者极低度集中系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下顺利透过。外科手奥义由四肢和颊部操作者两部分顺利透过。

四肢操作者：病患者给予腹腔吸入混和，双腔故名腔插管双肺通氛，自取膀胱截石位，头极低脚低。四肢突起换用五上端法（图 1a）。胃上端下细 2 cm 去除氛腹针，建起人工氛腹，依靠至 12～15 mm Hg 后去除 12 mm trocar 要用仔细观察上端；30 度镜头直视下右方边、右方腋最从前该线肋腰下 2 cm 技术水平分别去除 8 mm trocar 作为 1、3 号机械设备肩部操作者上端，右方腓骨该线或胃上端上 1 cm 技术水平去除 8 mm trocar 作为 2 号机械设备肩部操作者上端；右方边腓骨该线或胃上端上 1 cm 技术水平去除 12 mm trocar 作为常规操作者上端。机探头操作者肩部自头斜进入经外科手奥义床正上方直达，1 号肩部直达超声刃，2 号肩部直达双极电凝螺旋状，3 号肩部直达 CADIERE 螺旋状。帮手火车站在病患者两腿二者之间常规外科手奥义，经常规上端透过牵拉、螺旋状夹、众多和操作者度角研磨探头等操作者。四肢操作者首先以白皮该线和 Hem-o-lock V 型车轮肝脏，推开小网膜，沿肝肠胃腱斜手奥义小网膜才于贲门右方斜，将肠胃向右方边上方受理，沿肝总颈动脉、肠胃右方边颈动脉及脾颈动脉零碎；还有肺部，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或换用腔内研磨伸窄探头离断肠胃右方边血管壁。其会肠胃后内壁及肠胃底，显出脾脏，西北斜理肠胃短血管壁。沿距肠胃网膜血管壁腰 2 cm 西北斜推开大网膜，向头斜割断肠胃结肠腱、肠胃网膜右方边血管壁才于已西北斜理肠胃短血管壁西北斜会师，并暂时其会至贲门右方边斜，推开下方肾肌脚，其会输尿管下段，与右方斜脊柱隔断。完全其会肠胃不久，沿肠胃小弯斜用研磨伸窄探头录制螺旋状肠胃至肠胃底，螺旋状肠胃较宽约 4 cm。输尿管贲门残端与螺旋状肠胃用缝该线一般来说。输尿管下段纱上头一般来说并关入右方斜脊柱。距屈氏腱 30 cm 西北斜要用空肠穿刺造瘘。

脊柱操作者：病患者自取右方边斜卧位，从前倾 45 度，右方边斜单肺通氛。颊部突起换用六上端法 (图 1b)：右方腋最从前该线第 5 肋间去除 12 mm trocar 作为仔细观察上端，建起人工氛颊，依靠 8 mm Hg，第 3 肋间腋最从前该线、第 7 肋间腋后该线以次 8 肋间肩胛该线分别去除 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机械设备肩部操作者上端；第 6、第 8 肋腋最从前该线去除 12 mm trocar 作常规操作者上端。机械设备肩部自背斜进入，1 号肩部直达电钩或从新泽西螺旋状，2 号肩部、3 号肩部及常规上端直达设备与四肢操作者类似。帮手火车站在病患者腹斜常规外科手奥义。推开上病灶颊膜，；还有右方喉回神经极低度集中系统旁边肺部及表皮。除去并换用研磨伸窄探头割断奇腹腔腰。向下其会输尿管，；还有隆突下、内斜主支故名腔旁边及输尿管旁边肺部。与四肢贯通，牵拉纱条车轮输尿管，；还有右方边喉回神经极低度集中系统旁边肺部，充分其会输尿管至颊顶。大肠重建根据相符步骤的相同分为相符探头法和加工相符法。相符探头相符模式（图 2）：距内斜 5 cm 判刑电剪离断外侧输尿管。将第 7 肋间常规上端缩减至 3 cm，去除突起保护套，自取出化石，送奥义中所冰冻组织学健康检查切细情况。输尿管外侧去除相符探头原以钉座，机械设备肩部常规下要用白皮压平一般来说原以钉座。上提螺旋状肠胃并从从前内壁推开，帮手从常规上端去除螺旋状相符探头，从螺旋状肠胃从前内壁去除并经后内壁引向，在帮手及机械设备肩部配合下对合相符探头及原以钉座，自为输尿管外侧与肠胃后内壁端斜相符，度角研磨伸窄探头关闭螺旋状肠胃残端。加工相符模式（图 3）：换用机探头常规输尿管肠胃双层加工相符。首先在内斜 5 cm 西北斜换用度角研磨关闭探头割断伸窄外侧输尿管，添加化石。以 3–0 倒刺该线将输尿管后内壁肌层与肠胃后内壁浆肌层倒数压平，换用电剪将输尿管残端拔除，同时推开肠胃后内壁，换用 3–0 珊乔该线将输尿管后内壁肺部层与肠胃后内壁肺部层断断续续压平，顺利透过相符故名后内壁双层相符。换用 3–0 倒刺该线分两层分别倒数压平肠胃和输尿管肺部层和浆肌层，双层相符从前内壁，相符故名以大网膜覆盖。脊柱冲洗并充分止血后，撤离机械设备肩部。脊柱去除 28# 脊柱引流管一根自常规上端引向，相符故名旁边去除 10# Jackson-Pratt 管自 3 号肩部 trocar 上端引向。

1.3 围奥义期仔细观察指标

（1） 围奥义期短期临床研究工作：外科手奥义时窄、奥义中所出血量、中所转开颊包被比率、奥义后院内及 30 d 内致死率、癌症比率、奥义后住院时窄。奥义后癌症以外相符故名瘘、肺部癌症、冠心病癌症、喉回缺血性、表皮颊以及突起染病等。（2）兼修指标：化石大小、R0 手奥义率、总肺部及颊部、四肢和内斜喉回神经极低度集中系统旁边肺部；还有为数、组织学依此（换用第8英文版 UICC-AJCC 输尿管癌依此指南[10]）。

2 结果

2.1 围奥义期短期临床研究工作

70 唯病患者除此以外顺利顺利透过机探头常规 Ivor Lewis 奥义，平除此以外外科手奥义时窄（308.7±60.6）min，平除此以外出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 唯病患者颊部外科手奥义中所转开放（1 唯奥义中所恶性心房颤动；另 1 唯脊柱致使粘连）。全组无院内及奥义后 30 d 死亡病唯。24 唯（34.3%）病患者发生奥义后癌症，其中所相符故名瘘 6 唯（8.6%），肺部癌症 7 唯（10.0%），喉回缺血性 6 唯（8.6%），表皮颊 1 唯（1.4%），冠心病癌症 5 唯（7.1%），突起染病 1 唯（1.4%）。奥义后中所位住院时窄 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 兼修指标

奥义后组织学提示 70 唯病患者中所 67 唯（95.7%）为点状蛋白质癌（鳞癌），另外有 2 唯（2.9%）腺鳞癌，1 唯（1.4%）鳞癌伴有神经极低度集中系统激素掺入。平除此以外大小为（3.2±1.5） cm，所有外科手奥义除此以外为 R0 手奥义。2 唯奥义从前接受从新常规放化疗病患者，其中所 1 唯奥义后组织学完全缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 唯奥义后组织学依此为 ypT2N1。奥义后组织学 0 期 4 唯，Ⅰ期 15 唯，Ⅱ期 28 唯，Ⅲ期 21 唯及Ⅳ期 2 唯。总肺部；还有为数为（19.3±8.7）枚，其中所四肢（8.9±6.6）枚，颊部（10.1±5.6）枚，右方边喉回神经极低度集中系统旁边肺部平除此以外；还有（1.5±2.2）枚，右方喉回神经极低度集中系统旁边肺部平除此以外；还有（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 争论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次引述了达文西机探头在输尿管癌外科手奥义中所的系统设计以来，国内外主要透过了以外输尿管癌三突起颈部相符奥义（McKeown[11-12]）、经输尿管裂上端输尿管外科手奥义[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机探头常规输尿管癌外科手奥义模式，且引述多见从前两种奥义式。机探头常规 Ivor Lewis 奥义因需要透过颊内肠胃输尿管相符等相较复杂操作者，现阶段透过较再加。经输尿管裂上端输尿管癌外科手奥义操作者相较较易，但共存病灶肺部；还有不终究等局限性[17]。而 McKeown 奥义与 Ivor Lewis 奥义相比，奥义中所喉回缺血性及奥义后相符故名瘘比率极极低[18-19]。我科于 2015 年 5 月末起，在熟练顺利透过腔镜输尿管癌 Ivor Lewis 奥义基础上透过达文西机探头常规输尿管癌 Ivor Lewis 奥义。

颊从新步骤共同输尿管癌根治奥义系统设计较即已，现阶段临床研究工作系统设计极为明朗。Noble 等[20]引述了 53 唯全腔镜输尿管癌 Ivor Lewis 奥义的从前瞻性研究工作，主要奥义后癌症比率为 24.5%，相符故名瘘比率 9%。我中所心为统计数据表明[21]，29 唯全腔镜输尿管癌 Ivor Lewis 奥义的病唯中所，癌症比率为 12.2%，相符故名瘘比率为 3.4%。与全腔镜输尿管癌 Ivor Lewis 奥义相比，机探头常规 Ivor Lewis 奥义已经广泛透过，现阶段仅再加量研究工作对两者围奥义期透过了对比。Park 等[22]年度报告了 62 唯机探头常规输尿管癌根治奥义（6 唯 Ivor Lewis 和 56 唯 McKeown）及 43 唯腔镜常规输尿管癌根治奥义（8 唯 Ivor Lewis 和 35 唯 McKeown）的对比研究工作，两种外科手奥义模式在外科手奥义时窄，癌症比率等特别除此以外无显着差异。

现阶段关于机探头常规 Ivor Lewis 奥义颊内相符步骤有多种，各种相符步骤的仍存争论。Hodari 等[15]年度报告了 54 唯换用后内壁相符探头相符+从前内壁加工相符模式透过大肠重建的病唯，平除此以外外科手奥义时窄 362 min，相符故名瘘比率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次引述了机探头常规颊内螺旋状相符探头相符技奥义，奥义后主要癌症比率 24%，相符故名瘘比率为 14%。其的团队最近引述了 100 唯换用此项技奥义顺利透过的机探头常规 Ivor Lewis 外科手奥义，该项引述是截至现阶段仅次于病唯的引述，结果表明平除此以外外科手奥义时窄由 447 min 大大缩短至 357 min，相符故名瘘比率也增极低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次引述了 16 唯换用双层加工相符技奥义的机探头常规 Ivor Lewis 奥义，中所位外科手奥义时窄 6.1 h，总癌症比率仅 6.3%，并且无相符故名瘘发生。

我科在机探头输尿管癌外科手奥义透过初时，充分体现腔镜外科手奥义颊内相符经验[20]，常规换用相符探头相符技奥义。在机探头常规相符的过程中所需要帮手调整相符探头角度以及掌握牵拉螺旋状肠胃的顺时针与力度，与主刃内科医生操纵机械设备肩部共同配合顺利透过相符探头对合，对帮手配合促请低。此外因机械设备肩部遮挡及在狭小的脊柱空间内操作者，增加了相符的完成度。在逐步透过多种机探头颊部外科手奥义以外输尿管癌根治奥义、肺叶外科手奥义、肺段外科手奥义及复杂肺袖状手奥义等外科手奥义过程中所，我们发现机探头外科手奥义极低度集中系统在深部狭小区域透过压平、打结及各种精细操作者时较强劣势，并积聚了大量的经验。我们从第 37 唯 Ivor Lewis 外科手奥义开始透过机探头双层加工相符奥义，并不断改进相符技奥义，换用倒刺该线倒数压平等技奥义，在尽可能相符视觉效果的同时大大缩短相符时窄，自取得了满意的视觉效果。

肺部；还有与输尿管癌HRS相一致，是输尿管癌根治奥义中所另一的有[25]。喉回神经极低度集中系统旁边肺部是输尿管鳞癌最常见的转移区域[26]。现代腔镜输尿管癌根治奥义在；还有上病灶肺部过程中所，厚实弹性探头械因受狭窄肋间隙等直接影响活动度有限，增加了操作者完成度。另外还受到二维外科手奥义角度及相反帮手扶镜等直接影响。机探头极低度集中系统的多角度膝机械设备肩部以及过滤外周等相同之西北斜使得病灶肺部；还有较强劣势。Park 等[22]透过的研究工作表明，达文西输尿管癌根治奥义在肺部；还有特别特别是对于上病灶区域优于现代脊柱镜外科手奥义。最近，Chao 等[27]某种程度引述了与现代腔镜外科手奥义举例来说机探头输尿管癌根治奥义右方边喉回神经极低度集中系统旁边肺部；还有为量更多。上海颊科医院Sing等[28]透过的一项机探头对比颊从新步骤共同输尿管癌根治奥义，结果某种程度表明机探头外科手奥义在内斜喉回神经极低度集中系统旁边肺部；还有特别更有劣势。我们本次的研究工作结果也表明机探头输尿管癌 Ivor Lewis 可；还有足够为量的病灶及内斜喉回神经极低度集中系统旁边肺部。

本项研究工作引述了机探头常规 Ivor Lewis 奥义的两种颊内相符步骤及短期临床研究工作。研究工作尚存一定的局限性。第一，本研究工作仅限于回顾性特性，且入组为量有限，不除去共存一定的偏倚。第二，由于现阶段达文西机探头外科手奥义服务费低，本研究工作中所不属于的自取向除此以外为了解并提议制定机探头外科手奥义病患者，也可能所致一定偏倚。此外，因随访时窄短，窄期生存情况已经在本研究工作中所引述。我科现阶段正要透过一项关于机探头常规 Ivor Lewis 短期临床研究工作及窄期生存率的从前瞻性临床研究工作研究工作（NCT03140189），会在本来透过证据等级极极低的临床研究工作为统计数据。

综上所述，机探头常规 Ivor Lewis 奥义安全、可自为并可达到根治的视觉效果，获自取满意的临床研究工作。